医疗服务价格改革持续密集地推进中。
6月13日，医疗服务价格项目立项指南再添新项。国家医保局印发《泌尿系统医疗服务价格项目立项指南（试行）》，将原有泌尿系统和男性生殖系统类价格项目规范从421项整合为108项，另有加收项22项、扩展项9项。这一调整，将会影响和覆盖超百万透析患者。
目前国家医保局通过《医疗服务价格项目立项指南（试行）》（下称《立项指南》），指导各地规范医疗服务价格项目，已印发了29批次。
但相比于雷厉风行的印发，《立项指南》的落地情况显得缓慢许多，也谨慎许多。
《健闻咨询》获悉，目前，除了内蒙古自治区、河北、山西、陕西、福建等省份的《立项指南》落地超过了10批，在全国大多数地区，新的《立项指南》落地的大多还是个位数。
一家头部医院的医保办主任表示，“《立项指南》映射会成为未来医院和医保部门最为重要的工作，它的复杂性甚至会超过DRG/DIP改革。”多数医院普遍希望能够放慢速度，有更多的时间消化新版《立项指南》落地的影响。
尤其是在医保基金吃紧的当下，很多医院也不免担心《立项指南》落地会对本就脆弱的医院收入产生影响。而且，在落地过程中，一些新项目难以在旧项目上完全映射、甚至一些耗材收费标准不清晰等等的问题，都让地方医保局和各地医院在落地中充满了审慎和犹豫。
当实操的种种细节和难题交织，医疗机构开始直言担忧。
“缓慢推进落地时间表”
5月22日，国家医保局医药价格和招标采购司副司长翁林佳表示，在已经发布的28批《立项指南》中，内蒙古自治区、河北、山西、陕西、福建等省份已经落地超过10批以上，尤其是内蒙古自治区，实现了20批次《立项指南》的落地。
除了这些优等生，多数地区只落地了5、6批《立项指南》，其中口腔种植类和辅助生殖类早在几年前就已发布，并逐渐在各地落地，剩下的多集中于今年上半年落地。
《立项指南》印发后，落地主要分为两步。
首先，省级医保部门按照《立项指南》将当地现有医疗项目进行映射，并科学制定价格。不少地区医保局采取由易到难的顺序落地立项指南，比如上海，在5月初，先落地了器官移植类、护理类、临床量表评估类、放射检查类等四个项目，其中，除了放射检查类影响较广外，剩下几个项目较少，且变化比较平稳。
其次，医保部门之后，更为重要的是《立项指南》在医院的落地。
东部地区某三甲医院医保办主任杨凌介绍，“《立项指南》在医院落地，涉及到很多细节问题。以《放射检查类医疗服务价格项目立项指南》为例，最新要求是不再区分身体部位，过去按部位开检查的医嘱习惯全部变了，医生还要将这些变化和患者讲清楚，所以工作量特别大。”
在多地，为了平稳在医院里落地，省级医保部门提前收集了临床对政策不清楚的地方，并针对性地进行了培训。
医院也制定了详细的预案。以放射检查为例，杨凌所在的医院放射检查需要预约，在正式落地的前一日，该院放射科加班，尽可能消化库存检查。实在做不完的，医院也准备了处理预案，包括如何变更项目、如何与患者沟通等。“好在因为大部分放射检查价格降低了，和患者沟通的难度不大。”
也有一些医生因为各种原因错过了前期培训，“第一天的时候，到了电脑前一片茫然，不知道自己熟悉的放射检查项目哪去了。”另一家三甲医院财务处处长萧铮说，为此，这家医院充分动员放射科工作人员，对接不同的临床科室，随时处理。
诸如此类的工作，给医疗机构带来了不小的压力，医院普遍希望国家医保局能够放慢立项指南的印发和落地速度，给予医院足够的时间。
一位医院人士表示，诊疗价格与诊疗流程密切绑定，直接影响患者体验，希望《立项指南》的时间表慢慢推进，给医院更充分的时间落地。
“前面密集发布的《立项指南》给医院带来了很大的工作压力，缓慢推进时间表，更有利于医院有序落地。”另一家医院的医保办主任表示，“《立项指南》颗粒较粗，现有的医疗服务价格项目种类繁多，相互映射会成为未来医院和医保部门最为重要的工作。”
会增加收入？还是降低收入？
医疗机构希望落地放缓脚步的另一个原因还在于：希望有更多时间评估《立项指南》落地对医院收入的影响。
医院最大的担心就是价格改革后，医院的医疗服务收入会有所减少。
从目前印发的《立项指南》来看，可能导致收入减少最明显的是放射检查类和临床量表评估类的项目改革。
翁林佳直播中介绍说，“受设备市场竞争加剧影响，部分高价省份主动下调影像检查价格，CT检查从300多元降至200元左右，磁共振检查从600多元降至500元左右。”此外，CT检查超过3个部位以后，不再收取费用。
放射检查的价格偏高有其历史缘由，不少地区在取消药品加成时，默许医疗机构提高检查类项目价格，从而弥补其收入，也导致“大检查”的风气影响至今。如今，政策不再，收入退坡，这种变化需要医院认真思索运营方向。
另一个预计收入减少明显的是临床量表评估类。
此前在医疗机构中，关于量表的项目有100~200个不等，在精神卫生专科医院甚至有500~600个项目；而《立项指南》将这些项目统统归为两个，自评和他评。
不仅项目数量大减，价格也“骨折式”降低。此前，一个量表类检查，价格在60~90元不等，如今各省公布的基础价格大多不超过30元，即使算上加收项和扩展项，价格也很少超过50元，最低的仅有4、5元。
价格之外，量表的使用次数也受到限制。有地方规定，同一个住院疗程中，量表不能超过3次，甚至一周内不能超过一次。“在临床上，量表使用次数肯定不止这几次，但收费只能收这几次，就像CT检查超过3个部位以后不再收取费用一样，后续使用量表价格都是0。”杨凌介绍。
北方一家精神卫生专科医院的医保办主任表示，“作为精神卫生学科必不可少的检查手段，量表此前确实容易出现滥用的情况，尤其是在一些基层医院和民营医院。”但这也是因为量表检查多依赖于医生的经验，医生在临床上会根据自己的需求，需要进行自由裁量。
据《健闻咨询》了解，目前，精神卫生学界正在全国范围内开展调研，想要摸清精神卫生学科医疗服务项目的成本，为后续医疗服务价格改革提供依据，并希望借此推动精神卫生学科价格调整。其中参与调研和研讨的，不乏一些以精神卫生学科见长的医院。
不止精神卫生医学界，其他学科也正在酝酿类似的调研。
以药养医时代过去之后，近十年来，医疗机构一直寄希望于医疗服务价格改革，希望医疗服务价格适当提高，医生能够以阳光收入的方式，合理体现其劳动价值。但实际的情况却是，相比于去除药品零加成的雷厉风行，医疗服务价格调整慢了许多。
如今，价格改革终于到来，可并非如医疗机构预想那般普遍上调，而是多数平移。一位学者表示，“价格改革最好在经济上行时期做增量调整，现在完全平移过去，如何平衡好医院经营压力、医保基金的承受能力和群众的个人负担，是目前要面临的最大问题。”
当然，也有部分项目价格上涨。
比如，湖南省适当下调了放射检查类项目价格，同时对多年未调、价格偏低的放射治疗类项目价格，上调了12%。又比如移植类、护理类项目价格也得到上调。一涨一降之间，体现出医疗服务价格改革对医护人员劳动价值的尊重。
有地方医保部门也承诺，当下价格为试运行的价格，如果运行过程当中发现收入偏差特别大的话，医保部门会做出回应，这种承诺也给不少医疗机构了一些信心。
从结果来看，经过一段时间的试运营后，不止一位医院人士告诉《健闻咨询》，目前《立项指南》落地对大型综合性医院整体收入影响不大，但会对医院收入结构产生影响。
“医保测算还是比较精准的，但具体到不同学科，可能会有比较大的变化。”一位医院人士表示。
深层困惑：耗材能否收费，以及难以映射的项目
在担心收入减少之外，医疗机构还有两大困惑。
其中最大的困惑是：根据《立项指南》规定，项目价格中已包括基本物耗，这些基本物耗不可再收费，但是要怎么确认哪些属于基本物耗？基本物耗之外所用到的耗材是否可以收费？
《立项指南》的使用说明中罗列了有哪些基本物耗，比如：临床量表评估类包括但不限于临床量表的工本费、评估设备，评估软件的版权、开发、购买等费用。一位医院人士指出，“但问题在于如何理解这个‘等’。一些高值耗材和《立项指南》中罗列出来的基本物耗都不会出错，但一些处于中间地带的耗材是否可以收费？”
而且，所谓“基本物耗”在不同专科里也不一样。尤其有些相同的物耗，在不同地区不同医院，名称也不一样。一位临床医生具体举例说，“比如注射器，在有的地方叫注射器，有的地方叫普通注射器；又比如冲洗工具的定义是什么？是指腔内手术中的清洗，还是静脉通道的清洗？”
医院最担心的是：如果这些问题不说清楚，可能会导致医保违规，甚至在飞检中出现问题。“只要相关部门能给一个明确的指导意见，医院就可以做，但如果问不到答案，就变成了医院独有的风险，就比较难做。”前述东部地区某三甲医院医保办主任杨凌表示。
医院内部人士讨论和建议，首先像药品一样，建立医用耗材通用名管理制度，在全国范围内统一耗材的名称。并在此基础上，建立可单独收费的耗材目录，给医疗机构明确指引。
目前，一些省份已经建立了当地的耗材目录，给予了医院收费依据。其他省份的医疗机构则呼吁本地尽快跟进。一位医院人士表示，“我挺羡慕建立了耗材目录库的省份，我们省耗材还是绑定项目，医院感到非常痛苦。”
医院端的第二个困惑是：在项目映射时，有一些原本在地方医保目录中已收费、甚至纳保的特色项目，但在此次出台的《立项指南》中没有，这些项目怎么处理？要取消吗？
以眼科为例，《立项指南》包括眼科类125项医疗服务项目，但某地的眼科医疗服务项目有300项左右。
该省的一家省级医院医保办主任介绍，“根据最新的《立项指南》，我们省先做了三轮映射关系，想把这近300项塞到这125项里，但梳理完后发现还有36项在国家技术规范里面缺少映射。”她说，后来当地将医疗机构专家请来讨论，最终发现仍有十几个项目无法映射。
“比如在《立项指南》中，涉及角膜检查的项目非常少，无法一一映射。”她说，“兼容不能硬来，我们对省医保部门提出建议，希望能够保留这些项目。”
此外，还有一些项目因价差过大无法映射。
比如眼部某治疗项目，原本在当地分为七八个项目，价格从几十元到上千元。《立项指南》要求将这七八项映射到一个项目中去，“这价格没法定，就搁置在那了。”前述医保办主任说道。
另一个地区在眼科《立项指南》的落地过程中，也遇到了类似的问题。另一位医保办主任说，“有三四十个项目无法映射，我们也向省医保局提建议保留现有项目，同时征集临床专家的意见，向国家医保局申请，看是否有增加一些立项的可能。”
地方医保部门夹在中间也不好做，“我们当然希望保留这些项目，但国家医保局目前还没松这个口。”
“如果《立项指南》落地过程中，有些已成既定事实无法改变，我们想知道将来是否有调整机制？时间周期和调整方法是什么？”上述省级医院医保办主任表示，这正是他的困惑。
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